Adres do korespondencji:                                          Zielona Góra, ..........................
              
     ZARZĄDZANIE NIERUCHOMOŚCIAMI
     RESURS Jan Marek
     ul. Naftowa 4
     65-705 Zielona Góra
     tel. 68 45 19 055
    


        Szanowni Państwo!

        Uprzejmie proszę o wypełnienie i odesłanie poniższej deklaracji dla celów
        rozliczeniowych.

        Jednocześnie zobowiązuję się dotrzymać wszelkich obowiązków wynikających
        z ustawy o ochronie danych osobowych.
        
      
        Imię i nazwisko właściciela lokalu :...............................................................................
                                                                                    
  
                                                                                                
                                                                                       

        DEKLARACJA


     Oświadczam, że  w miejscowości …....................................... w lokalu nr  ...........  
 
     mieszka ................ osób. W mieszkaniu  PROWADZONA * / NIE PROWADZONA *
     jest segregacja odpadów komunalnych .

                 Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach liczby
        użytkowników lokalu .






        dnia.................................                                                        .......................................................
                                                                                                       czytelny  podpis właściciela lokalu

    * niepotrzebne skreślić